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一文盘点:治疗咯血的 20 种药物用法、用量

作者:admin   发布时间:2021-11-17 15:34   浏览:

咯血是指喉部以下的呼吸器官(即气管、支气管或肺组织)出血,并经咳嗽动作从口腔排出的过程。根据咯血量大致可分为小量咯血、中量咯血和大咯血。咯血往往提示重要的器质性疾病,需要高度重视。大量咯血最凶险的往往不是引起失血性休克,而是因血液阻塞呼吸道导致窒息而直接危及患者生命。
 
发生小量咯血时,应尽早、尽快完善相关检查以明确诊断,有的放矢,选取相应措施治疗导致咯血的原发疾病。对于中量及以上咯血,患者应卧床,一般选择患侧卧位(如果患者无法侧卧,可选取坐位或半卧位,头偏向一侧),以防发生误吸。同时采取综合治疗措施控制咯血,其中至关重要的是选用相应止血药物。临床上往往会多种不同机制的止血药物同时合用,可达到更好的止血效果。
 
药物止血是通过收缩血管、降低毛细血管通透性、促进血液凝固以达到止血目的。根据止血机制的不同可分为以下几类:直接作用于血管类、促凝血类、抗纤溶类。
 
作用于血管的药物
 
1. 垂体后叶素:
 
一种水溶性成分,因为其有效性,有「内科止血钳」 美称,为中量以上咯血的首选。其含催产素及加压素,加压素可收缩肺动静脉血管平滑肌,发挥收缩小动脉及毛细血管作用,以达到减少肺血流量、降低肺循环压力,有利于血管破裂处血栓形成,从而达到止血的目的。但其也存在一定的局限性,垂体后叶素可引起体循环压力升高、冠状动脉痉挛,引起胸闷、血压升高等不适;还可引起内脏血管痉挛,诱发腹痛、腹泻等的不适。另外,垂体后叶素因含有加压素,临床应用过程中需要注意低钾血症的发生,要及时补钾。针对垂体后叶素不良反应,有研究发现选用微量泵持续泵入、雾化吸入等方式给药,可很好减少其不良反应。
 
2. 肾上腺色腙:
 
常用于毛细血管通透性增高引起的出血。为肾上腺素氧化产物-肾上腺色素缩氨脲。因其无拟肾上腺素作用,因此不影响血压和心率。临床常用到的是其水杨酸钠络盐为卡络柳钠及磺酸钠盐为卡络磺钠。通过稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖,降低毛细血管通透性,肾上腺色腙也可抑制前列腺素 E1 的合成和释放,从而降低毛细血管通透性,阻止致热物质渗出,增强其损伤抵抗力,增进毛细血管断裂端回缩,从而缩短止血时间,但不影响凝血过程。
 
促进凝血过程的药物
 
1. 促凝血因子活性药物:
 
维生素 K1:维生素 K1 是肝脏合成凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 所必须的物质,当其缺乏时会引起出血性疾病。咯血患者应用维生素 K1 注射液时,需注意其存在过敏的风险。
 
维生素 K3、K4:参与肝脏合成凝血酶原,同样可应用于凝血因子不足引起的出血。
 
酚磺乙胺:可降低毛细血管通透性,并增加血小板生成,增强其聚集性及粘附性,促进凝血活性物质释放,缩短凝血时间而止血。可在防治手术前后及多种内脏出血中发挥很好的作用。
 
硫酸鱼精蛋白:适用于肝素过量引起的出血。为抗肝素药物,其强碱性基团可与强酸性的肝素结合,静脉给药 5 分钟内即可迅速形成稳定的复合物,使肝素失去抗凝活性。同时具有一定的抗凝血酶原激酶作用。
 
2. 凝血因子制剂:
 
凝血酶:一般为冻干粉,可在局部创面止血中发挥很好的作用,临床上主要用于结扎止血困难的小血管、毛细血管以及实质性脏器出血的止血。因其可直接作用于纤维蛋白原使其转变为纤维蛋白,并激活 FⅤ、FⅧ、FⅪ 和血小板,通过填塞出血点而止血,在凝血过程中发挥正反馈作用。但需与创面直接接触才能起到止血作用。
 
蛇毒血凝酶:是从巴西矛头蝮蛇的毒液中分离、精制而得的一种酶类止血剂,含类凝血酶和类凝血激酶。可促进出血部位的血小板凝聚,加速白色血栓形成,还能使纤维蛋白原降解为可溶性的纤维蛋白 A。后者在出血部位的凝血酶及 FⅧ 的联合作用下,迅速形成稳定的纤维蛋白凝块,从而发挥强大的止血功效。作用持久,少有毒副作用。
 
抗纤维蛋白溶解药物:作用强度,氨甲环酸>氨甲苯酸>氨基己酸。
 
氨基己酸:抑制纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附,抑制其激活,保护纤维蛋白不被纤溶酶原的降解,从而达到止血目的。主要用于纤溶亢进的出血。氨甲苯酸、氨甲环酸作用原理同氨基己酸。
 
非止血药物
 
虽然止血药物种类较多,但临床中常常会遇到一些常规止血药无法控制的难治性咯血病例,此时应用非止血药物可取得明显效果,可弥补了常规止血药的不足。
 
常用的非止血药物有以下几种:
 
1. 血管扩张药:
 
酚妥拉明是一种 α 肾上腺素受体阻断剂,通过发挥使血管平滑肌的扩张的作用,缓解血管痉挛,使肺血管阻力降低,使血流从肺流向周围血管,而起到「内放血」作用,有效地降低肺动、静脉压,减轻肺淤血而使咯血停止,对于肺动脉高压、心功能不全引起的咯血有很好效果。有研究表明[1],酚妥拉明联合垂体后叶素能够短时间内有效止血,降低咯血量。
 
2. 硝酸酯类:
 
王庆华等[2]用硝酸异山梨酯治疗 10 例难治性肺结核咯血患者。方法:口服或舌下含化 10~20 mg,3 次 /日,连用 2~10 日,全部病例均止血。作者考虑是硝酸异山梨酯有舒张血管平滑肌,扩张周围血管,减轻心脏负荷并使肺循环血流减少而达到止血目的。
 
3. 抗胆碱药:
 
张德军[3]用阿托品治疗 28 例咯血患者,患者住院后立即肌内注射阿托品 1~2 mg,若 2~3 h 后仍有咯血,再肌内注射 1~2 mg,如仍无效,改用其他止血药物。若认为用药 1 次或 24 h 内咯血停止,认为止血有效,结果其中 26 例有效。作者考虑阿托品是通过阻断神经节后末梢释放乙酰胆碱,从而减轻平滑肌痉挛,使外周血管扩张,肺血管内血液流至四肢而引起「内放血」,使肺血管压力下降而止血,故本类药物尤适用于伴有肺动脉高压的咯血患者。
 
作者在应用此类药物时发现,对于咳嗽剧烈、咯痰多、肺部杂音多的咯血患者,阿托品可不仅发挥止血快的有点,还可减轻患者咳嗽、咳痰,肺部杂音明显减少,甚至消失。阿托品治疗咯血,有作用快、疗程短、安全、使用方便、不良反应少的特点,对少数用传统方法治疗无效的病例,可尝试改用肌内注射阿托品治疗。但阿托品具有口干、散瞳、尿潴留等不良反应,对伴有前列腺肥大、青光眼的咯血患者应列为禁用。咯血伴有发热、心动过速、心功能不全者应慎用。 
 
4. 冬眠 II 号:
 
赵奎章[4]认为冬眠 Ⅱ 号(哌替啶 50 mg,异丙嗪 25 mg,氢麦角碱 0.3 mg),加注射用水 9 mL,每次肌内注射 2 mL,2~4 小时 1 次,咯血停止继续应用 3 天,止血率 85%。本药通过扩张静脉及周围小动脉,降低心脏前后负荷达到止血,同时合并镇静作用的优点,有助于止血,但对肺功能差、呼吸衰竭患者,冬眠 Ⅱ 号有加重呼吸困难加重,引起肺性脑病、昏迷、意识障碍可能,此时是忌用的。
 
5. 缩宫素:
 
邱浩庆[5]选取 40 例肺结核咯血患者,采用氨甲苯酸、肾上腺色腙止血基础上,将 0.5 mL 缩宫素(规格 :1 mL∶10 U)加入 20 mL 10% 葡萄糖注射液,缓慢静滴,过后再将 1~2 mL 缩宫素加入 500 mL 5% 葡萄糖注射液,静滴,1 次/d,用量 ≤5 mL/d。患者停止咯血 4 d 后停止治疗,治疗总有效率为 95.00%。考虑可能是因为缩宫素可通过收缩肺小血管达到使肺血流量减少的效果,咯血量下降;另外还有引起周围血管有扩张的作用,降低体循环血流量,引起反射性心率下降,降低肺动脉压,有利于凝血过程的进行,从而很好的止血。
 
6. 普鲁卡因:
 
侯善群[6]观察 40 例应用普鲁卡因止血的支气管扩张咯血患者,入院后首先给予对症治疗,如止咳、输血、镇静、抗感染、清除呼吸道内分泌物及体位引流等。基于常规治疗后加用 480 mg 普鲁卡因注射液混入 250 mL 生理盐水(浓度 0.9%),后静脉注射,设置的滴注速度是每分钟 20~40 滴,1 日用药 1~2 次,连续给药 7 d。咯血得到较好控制,且不良反应少。普鲁卡因在临床中常用来进行浸润麻醉,属于一种酯类短效局麻药,考虑普鲁卡因对咯血有效,因其可兴奋迷走神经,抑制人体运动中枢,影响人体器官内的血流量分布,可扩张支气管外围血管,达到降低静脉回心血量的目的,可扩张人体肺部的毛细血管,降低肺动脉压,达到降低肺总出血量的目的,但使用前须皮试。
 
7. 西咪替丁:
 
另外对于肺结核所致咯血可应用西咪替丁,考虑肺结核所致咯血是炎症细胞释放血管活性介质所致。西咪替丁可拮抗组胺的血管扩张作用,因此有助于血管收缩止血。
 
8. 其他:应用钙剂、高渗氯化钠溶液治疗咯血。
 
从上述情况我们可以看到非止血药与止血药物联合应用可取得较好的效果。相信通过临床不断实践和总结经验,非止血药与止血药物联合应用在咯血治疗方面将起到越来越重要的作用。